Pendaftaran Pasien Baru

Pilihan Rawat

Rawat JalanRawat Inap

Nama Lengkap

Jenis Kelamin*

Laki-lakiPerempuan

Nomor Identitas (NIK/KTP/SIM/Paspor)

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir* (Format : Tanggal/Bulan/Tahun)

Suku*

Bahasa yang digunakan*

Agama

Status Perkawinan

Warga Negara

Pendidikan

Nomor HP * (Digunakan untuk menerima telpon/SMS setelah diverifikasi pendaftaran)

Pekerjaan

Alamat Lengkap *

RT/RW

Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Provinsi

Kode Pos

Penanggung Jawab

AyahIbuSuamiIstriSaudaraLain-lain

Nama Penanggung Jawab

Pekerjaan Penanggung Jawab

Nomor Telpon Penanggung Jawab

Kategori Pasien*

Pasien UmumPasien PerusahaanPasien Asuransi/InsuranceBPJS KesehatanKaryawan RSPS

Tanggal Kontrol (Format : Tanggal/Bulan/Tahun)

Klinik yang dituju